Мой пациент, ветеран, который пытался бросить курить более десяти лет, рассказал мне, что после того, как он начал принимать препарат GLP-1 от диабета, он потерял интерес к сигаретам. Он не использовал патч. Вы не назначили дату, когда бросите курить. Он просто потерял интерес. Это произошло без особых усилий.
Другой пациент, принимавший одно из этих лекарств для похудания, рассказал мне, что алкоголь потерял свой эффект после многих лет неудачных попыток бросить курить.
Люди, борющиеся со многими зависимостями, от опиоидов до азартных игр, сообщают о подобном опыте в клиниках, в социальных сетях и за обеденным столом. Никто из них не начал принимать эти лекарства, чтобы остановить их. Такая ситуация, когда люди теряют тягу к широкому спектру веществ, вызывающих привыкание, является беспрецедентной в медицине.
Но мои пациенты дали мне важную подсказку. Люди, принимающие препараты GLP-1, часто говорят об исчезновении «пищевого шума»: постоянная мысленная болтовня о еде, которая доминировала в их дни, просто затихает. Но мои пациенты сообщали, что дело не только в еде: они замечали, что озабоченность курением, алкоголем и употреблением наркотиков, которая заставляет людей возвращаться, несмотря на их самые лучшие намерения бросить курить, также утихает.
Как врач, чьи пациенты часто принимают лекарства GLP-1, и как ученый, работающий над ответами на актуальные вопросы общественного здравоохранения (от длительного COVID до безопасности лекарств), я увидел проблему, скрывающуюся на виду: у многих зависимостей нет одобренного лечения. Те немногие существующие лекарства используются крайне недостаточно, и ни одно из них не действует на все вещества. Идея о том, что препарат, уже используемый миллионами людей, может сделать то, чего раньше не делало никакое лечение наркозависимости, была слишком важной, чтобы ее игнорировать.
Моя команда и я решили проверить, могут ли препараты GLP-1 — такие препараты, как семаглутид (Ozempic и Wegovy) и тирзепатид (Mounjaro и Zepbound), первоначально разработанные для лечения диабета, а затем одобренные для лечения ожирения, — сделать то, что не делает ни одно существующее лечение зависимости: обуздать саму тягу к еде.
Наши данные убедительно свидетельствуют о том, что они могут.
Биологическая основа тяги.
Гормон, имитирующий эти препараты, GLP-1, вырабатывается не только в кишечнике. Он также активен в мозге, где рецепторы, с которыми он связывается, группируются в областях, отвечающих за вознаграждение, мотивацию и стресс – те же самые схемы, которые захватываются зависимостью. В терапевтических дозах препараты GLP-1 проникают через гематоэнцефалический барьер и ослабляют передачу сигналов дофамина в центральном центре вознаграждения мозга, делая вещества, вызывающие привыкание, менее полезными.
Препараты GLP-1, по-видимому, подавляют тягу к нескольким различным веществам на нескольких моделях животных. Например, грызуны, получавшие препараты GLP-1, пьют меньше алкоголя, самостоятельно принимают меньше кокаина и проявляют меньший интерес к никотину. Когда исследователи давали семаглутид верветкам (приматам, которые добровольно употребляют алкоголь, как и люди), животные пили меньше, не проявляя при этом признаков тошноты или изменений в потреблении воды. Это говорит о том, что препарат снижал ценность алкоголя, а не вызывал у животных тошноту.
От животных к людям
Чтобы выяснить, оказывают ли эти препараты аналогичное воздействие на людей, мы обратились к электронным медицинским записям более 600 000 пациентов с диабетом 2 типа в Департаменте по делам ветеранов США, одной из крупнейших баз данных здравоохранения в мире.
Мы разработали исследование, в котором строгость рандомизированных контролируемых исследований (золотой стандарт в медицине) была применена к реальным данным. Мы сравнили людей, которые начали принимать препараты GLP-1, с теми, кто этого не сделал, с поправкой на различия в истории здоровья, демографии и других факторах, и наблюдали за обеими группами в течение трех лет.
Моя команда и я задали два вопроса: снижают ли наркотики передозировки, госпитализации и смертность людей, уже борющихся с зависимостью? А у людей, ранее не страдавших расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, снизили ли препараты GLP-1 риск развития одного из основных веществ, вызывающих привыкание: алкоголя, опиоидов, кокаина, каннабиса и никотина?
То, что мы обнаружили, было удивительным. В группе, уже борющейся с зависимостью, смертей из-за употребления психоактивных веществ среди тех, кто принимал препараты GLP-1, было на 50% меньше, чем среди тех, кто этого не делал. Мы также обнаружили на 39% меньше передозировок, на 26% меньше госпитализаций, связанных с наркотиками, и на 25% меньше попыток самоубийства. За три года это привело к уменьшению общего числа серьезных событий примерно на 12 на 1000 человек, использующих препараты GLP-1, включая на два случая смерти меньше.
Снижение такого масштаба редко встречается в медицине наркозависимости, и удивительно то, что открытие было сделано на основе лекарств, первоначально разработанных для лечения диабета, затем перепрофилированных для лечения ожирения и никогда не предназначавшихся для лечения зависимости.
Эти наркотики, по-видимому, в первую очередь предотвращали развитие зависимости. Среди людей, ранее не страдавших расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, те, кто принимал препараты GLP-1, имели на 18% меньший риск развития расстройств, связанных с употреблением алкоголя, на 25% меньший риск расстройств, связанных с употреблением опиоидов, и примерно на 20% меньший риск развития кокаиновой и никотиновой зависимости. За три года это привело к уменьшению числа новых диагнозов примерно на шесть-семь человек на 1000 пользователей GLP-1.
Поскольку десятки миллионов людей уже используют препараты GLP-1, снижение смертности, передозировок, госпитализаций и новых диагнозов может привести к предотвращению тысяч серьезных событий каждый год.
Сходящиеся доказательства
Наши выводы согласуются с растущим объемом доказательств.
Шведское национальное исследование, в котором приняли участие 227 000 человек с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя, показало, что у тех, кто принимает лекарства GLP-1, риск госпитализации, связанной с алкоголем, на 36% ниже. Это более чем в два раза превышает снижение на 14%, полученное в том же исследовании для налтрексона, который в этом анализе оказался самым эффективным препаратом, одобренным для лечения расстройств, связанных с употреблением алкоголя. Другие наблюдательные исследования связали препараты GLP-1 с более низким уровнем новых и рецидивирующих расстройств, связанных с употреблением алкоголя, меньшим количеством диагнозов и рецидивов расстройств, связанных с употреблением каннабиса, меньшим количеством посещений врача по поводу никотиновой зависимости и более низким риском передозировки опиоидов.
Между тем, рандомизированные контролируемые исследования, которые непосредственно проверяют, помогают ли эти лекарства людям с зависимостью, также обещают. В одном исследовании семаглутид уменьшал как тягу, так и употребление алкоголя у людей с расстройствами, связанными с употреблением алкоголя. В другом исследовании дулаглутид снижал потребление алкоголя. Более дюжины дополнительных исследований уже проводятся или активно участвуют в них, и запланировано еще несколько.
Будущее лечения наркозависимости
Препараты GLP-1 — это первый тип лекарств, демонстрирующий потенциальную эффективность одновременно с несколькими типами веществ. И в отличие от существующих лекарств против зависимости, которые назначаются специалистами и по-прежнему используются недостаточно, врачи первичной медико-санитарной помощи уже прописывают препараты GLP-1 в больших масштабах. Система доставки, способная охватить миллионы пациентов, уже существует.
Стабильность эффективности GLP-1 в отношении алкоголя, опиоидов, кокаина, никотина и каннабиса позволяет предположить, что эти препараты могут воздействовать на общую уязвимость, лежащую в основе зависимости, а не на какой-то один путь употребления психоактивных веществ. Если это подтвердится, это будет означать фундаментальный сдвиг в том, как общество понимает зависимость и как врачи ее лечат.
Однако остаются без ответа некоторые вопросы о том, как эти наркотики повлияют на зависимость. Многие люди, принимающие препараты GLP-1 для лечения ожирения или диабета, прекращают их прием; После этого у них обычно восстанавливается аппетит и снова набирается потерянный вес. Неизвестно, произойдет ли такой же отскок при зависимости и что будет означать для выздоравливающего человека снова столкнуться с ревом желания. Также неясно, сохраняются ли преимущества в течение многих лет непрерывного использования или мозг адаптируется таким образом, чтобы смягчать эти эффекты.
Более того, поскольку препараты GLP-1 активируют схему вознаграждения мозга (ту же систему, которая управляет не только желанием, но и повседневной мотивацией), длительное применение теоретически может ослабить мотивационное влечение у некоторых людей. Остается открытым вопрос, может ли это повлиять на реальные результаты, такие как инициатива, конкурентоспособность или производительность труда. https://www.youtube.com/embed/KGPjLopNvOU?wmode=transparent&start=0 Растущие исследования, а также реальные истории успеха рисуют светлое будущее для использования препаратов GLP-1 в лечении зависимости.
Что будет дальше?
Препараты GLP-1 не одобрены для лечения зависимости, и пока недостаточно доказательств, чтобы назначать их исключительно с этой целью. Но для миллионов людей, которые уже размышляют, стоит ли начинать принимать лекарства GLP-1 от диабета, ожирения или по другим одобренным показаниям, это еще один фактор, который стоит учитывать.
Пациент, живущий с диабетом, который также пытается бросить курить, может разумно предпочесть препарат GLP-1 другому препарату, снижающему уровень глюкозы, не потому, что он одобрен для прекращения курения, а потому, что он может помочь ему бросить курить, а это преимущество, которого не предлагают другие лекарства от диабета. Аналогичным образом, для людей, живущих с ожирением, которые также борются с алкоголем, потенциальная польза, помимо потери веса, может стать еще большей причиной рассмотреть возможность применения препарата GLP-1.
Если дополнительные испытания подтвердят, что они эффективно сдерживают тягу к веществам, вызывающим привыкание, эти препараты могут начать закрывать один из наиболее важных пробелов в лечении в медицине. И самое многообещающее открытие в области зависимости за последние десятилетия будет получено не в результате целенаправленного поиска, а в результате пациентов, сообщивших о пользе, которую никто не ожидал. Как и мой пациент, который бросил курить после целой жизни попыток, он сделал это без особых усилий.
Зияд Аль-Али, клинический эпидемиолог, Вашингтонский университет в Сент-Луисе
Эта статья переиздана из The Conversation под лицензией Creative Commons. Прочтите оригинал статьи.
