Wegovy стоит 1350 долларов в месяц без страховки, а Zepbound — 1086 долларов. Если у вас есть Medicare, вы платите эти цены из своего кармана или обходитесь без них. Это связано с тем, что с 2003 года федеральный закон запретил Medicare покрывать расходы на лекарства для снижения веса.
Начиная с 1 июля, соответствующие критериям бенефициары Medicare будут платить 50 долларов США. Пятьдесят долларов за те же самые лекарства, которые обходятся пенсионерам дороже, чем их ежемесячный бюджет на продукты.
Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) завершили детали своей программы Medicare GLP-1 Bridge 3 марта. Когда я просмотрел это обновление, я обнаружил, что разрыв между заголовком и реальностью оказался шире, чем я ожидал.
Что покрывает программа Medicare GLP-1 Bridge и как она работает
На момент запуска The Bridge охватывает два препарата: Wegovy (семаглутид) компании Novo Nordisk и Zepbound (тирзепатид) компании Eli Lilly. Включены как инъекционные, так и пероральные формы.
CMS управляет всей программой через один центральный процессор. Так что ваш план Части D не имеет к этому никакого отношения.
Ваш врач отправляет запрос на предварительное разрешение центральному процессору CMS, а не вашей страховой компании. В случае одобрения вы забираете лекарство в аптеке и платите 50 долларов. CMS возмещает аптеке оптовую стоимость закупки за вычетом доплаты, а также плату за отпуск.
Как цена Medicare сравнивается с тем, что вы в противном случае заплатили бы за GLP-1
Без Bridge ваши варианты Wegovy или Zepbound выглядят следующим образом: полная розничная цена около 1350 долларов США (Wegovy) или 1086 долларов США (Zepbound) или программы скидок производителя, которые снижают цены при самостоятельной оплате до 349–499 долларов США в месяц, в зависимости от дозировки.
При цене в 50 долларов Bridge на 95% дешевле розничной цены. Для пенсионеров с фиксированными доходами в этом заключается разница между доступом и отсутствием ничего.
Критерии участия в программе GLP-1 Bridge строже, чем вы ожидаете
К 2026 году вы должны быть зачислены в план Части D: либо отдельную PDP, либо Medicare Advantage с покрытием лекарств. Помимо этого, право на участие зависит от ИМТ и связанных с ним состояний здоровья.
Кто имеет право?
ИМТ 35+: дополнительных условий не требуется. ИМТ 27+: у вас также должен быть предиабет или сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе. ИМТ 30+: должна быть сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, неконтролируемая гипертензия или хроническое заболевание почек.
Кто не имеет права?
Если ваш врач уже прописал Wegovy или Zepbound для лечения диабета 2 типа, снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний или апноэ во сне, эти рецепты останутся в вашем плане Части D. Вы не можете перевести их в Bridge за меньшую доплату. Клинические показания, указанные в вашем рецепте, определяют, какой путь введения будет применяться.
По оценкам KFF, в 2020 году около 14 миллионов получателей медицинской помощи были диагностированы с избыточным весом или ожирением. Бюджетное управление Конгресса оценивает самую большую группу, имеющую право на участие, примерно в 29 миллионов.
Не все из них соответствуют конкретным критериям Моста, но спрос будет существенным.
Эти 50 долларов не учитываются при расчете лимита расходов Medicare Part D.
Это та часть, которую большинство людей упустят. Поскольку Bridge действует за пределами Части D, ваша ежемесячная доплата в размере 50 долларов США не уменьшает вашу франшизу по Части D (до 615 долларов США в 2026 году), не учитывается при расчете лимита ваших личных расходов в размере 2100 долларов США и никак не взаимодействует с вашим пособием по Части D.
Это дополнительные расходы, помимо всего остального.
Это также означает, что субсидия Medicare для малоимущих (дополнительная помощь) не применяется. Если вы имеете право на дополнительную помощь и платите мало или вообще ничего за другие лекарства, вам все равно придется платить полные 50 долларов каждый месяц в рамках программы Bridge. За шесть месяцев это составит 300 долларов личных расходов для человека, почти полностью живущего на социальное обеспечение.
Нынешние пользователи GLP-1, участвующие в программе Medicare Part D, сталкиваются со странными двойными стандартами
Если вы в настоящее время получаете Zepbound от апноэ во сне по плану Части D, вы можете платить больше в месяц, чем сосед, получающий тот же препарат для похудения за 50 долларов под мостом.
CMS провела жесткую линию и заявила, что будет контролировать планы Части D, чтобы не допустить перевода существующих рецептов в Мост разгрузки затрат.
Больше Medicare/Medicaid
AARP поднимает красный флаг в отношении социального обеспечения и MedicareЕсли ваш план Medicare был отменен, сделайте это сейчасAARP объясняет, что скоро произойдут важные новые изменения в Medicare
Если у вас несколько заболеваний и ваш врач рассматривает возможность применения GLP-1, убедитесь, что рецепт выписан для конкретного показания, которое дает вам наилучший способ покрытия.
Wegovy от сердечно-сосудистого риска покрывается частью D. Wegovy от ожирения покрывается Bridge. Это два разных иска с двумя разными структурами затрат.
Шестимесячный срок — это реальный риск
Срок действия Bridge истекает 31 декабря 2026 года. После этого покрытие GLP-1 от ожирения должно перейти на долгосрочную модель под названием BALANCE, которая будет запущена для планов Части D в январе 2027 года. Проблема: BALANCE является добровольным для планов.
Если ваш текущий план части D не поддерживает БАЛАНС, вам нужно будет изменить планы во время открытой регистрации, чтобы продолжить покрытие GLP-1. Изменение планов может изменить стоимость всех других лекарств, которые вы принимаете, и повлиять на вашу аптечную сеть. KFF указал на этот переходный риск как на одну из крупнейших потенциальных проблем программы.
И есть клинический риск. Исследование, опубликованное в Медицинском журнале Новой Англии, показало, что участники, прекратившие прием семаглутида, набрали примерно две трети веса, который они потеряли за год.
Начало GLP-1 в июле без плана на январь — это риск для вашего здоровья, а не только для страхового покрытия.
Пять вещей, которые вам следует сделать до запуска программы GLP-1 Bridge. Поговорите со своим врачом прямо сейчас: предварительное разрешение требует времени. Если вы хотите получить доступ в июле, документация должна быть готова задолго до запуска. Бюджет в размере 300 долларов США на шесть месяцев: ежемесячная доплата в размере 50 долларов США добавляется к вашим существующим страховым взносам и расходам на лекарства по части D. Планируйте это. Узнайте, присоединится ли ваш план части D к BALANCE: Если вы еще не указали, что будете участвовать, начните искать альтернативы прямо сейчас. Не начинайте принимать лекарства, которые вы не можете продолжать: если нет реального способа продолжить страховое покрытие после декабря, взвесьте преимущества шести месяцев лечения. Следите за весенними рекомендациями CMS: дополнительная информация о предварительном разрешении и логистике ожидается до июля. От этого будет зависеть, насколько быстро вы сможете зарегистрироваться. 23-летний разрыв в страховом покрытии Medicare сократится
Запрет на Medicare, включающий препараты для снижения веса, датируется 2003 годом. Это было до того, как появился GLP-1, до того, как уровень ожирения пересек черту 40%, и до того, как клинические данные показали, что эти препараты могут снижать сердечно-сосудистые заболевания.
По данным Национального центра статистики здравоохранения CDC, более 70% взрослых американцев в настоящее время имеют избыточный вес или страдают ожирением. По данным CDC, ожирение обходится американской системе здравоохранения примерно в 173 миллиарда долларов в год.
По оценкам CBO, широкое покрытие Medicare лекарств от ожирения обойдется в 35 миллиардов долларов в течение десятилетия. Защитники говорят, что эти прогнозы не учитывают сокращение расходов на лечение диабета, сердечно-сосудистую помощь и ортопедические операции в будущем.
Станут ли Bridge и BALANCE постоянными, зависит от данных о затратах, политической воли и ценовых переговоров с производителями. На данный момент, если вы являетесь бенефициаром программы Medicare и страдаете ожирением и видели, как эти лекарства меняют жизнь других людей, не имея возможности их себе позволить, это ваша первая реальная возможность.
Шесть месяцев – это не навсегда, но это начало.
Связанный: Wegovy Daily Pill предлагает лечение потери веса GLP-1 взрослым американцам
